Anexo II à Portaria SEFAZ nº
032, de 16 de janeiro de 2017.
LAUDO DE AVALIAÇÃO – VISÃO MONOCULAR |
Serviço Médico/Unidade de Saúde: ______________________________________
Data:___/___/___
IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE E DADOS COMPLEMENTARES |
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Nome: |
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Data de Nascimento: / / |
Sexo Masc Fem |
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Identidade no |
Órgão Emissor: |
UF: |
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Mãe: |
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Pai: |
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Responsável (Representante legal): |
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Endereço: |
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Bairro: |
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Cidade |
CEP: |
UF: |
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Fone: |
Email: |
Atestamos, para a finalidade de concessão do benefício previsto no art. 3º
do Regulamento do ICMS, aprovado pelo Decreto 2.912, de 29 de dezembro de 2006,
e na Lei 3.105, de 16 de maio de 2016, que o requerente acima qualificado possui
visão monocular -
CID
10 - H54.4.
___________________________ Assinatura
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_________________________ Assinatura
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Unidade Emissora do LaudoIdentificação:
CNPJ:
Nome e CPF do responsável: Assinatura do responsável |
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Carimbo e registro do CRM |
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Carimbo e registro do CRM |
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Nome:________________
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Nome:________________
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Endereço:_____________ |
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Endereço:_____________ |
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